“医生，我经常感觉嘴里很苦，像含了苦瓜片似的，特别难受”，不少患者曾经这样对医生倾诉着，后面往往接一句“是不是上火了？”很多人都存在着这样的认知：口苦=上火，得降火。然后各式各样的凉茶都往自己的胃里灌，各种降火的招式不厌其烦地尝试。

然而，就像某牛奶广告“不是所有的牛奶都叫特XX”，也不是所有的口苦都是热症。笔者跟诊许龙飞老师多年，口苦患者颇多，每见老师下手皆验，特记两则案例如下。

案例一

柴桂干姜汤治疗口苦

患者：柳某，女，71岁，反复口苦、口干、咽干，不欲饮水1年。

2021-05-31一诊：近10余天胃脘胀满疼痛，有反酸，无呃逆，小便黄，大便难，4-5日一行，纳眠可，舌红苔白厚腻，脉沉左寸稍滑。

中医诊断：少阳太阴合病。

方药：柴桂干姜汤加味。

处方：北柴胡24克，桂枝10克，黄芩10克，干姜10克，天花粉15克，牡蛎15克先煎，木香10克，砂仁6克后下，炒莱菔子10克，厚朴10克，山药30克，石菖蒲6克。中药6付，每天一剂，煎服。

2021-06-16二诊：服上方后，口苦有减，胃脘胀满疼痛、反酸、呃逆明显减轻，现小便黄，大便已正常，纳眠可，舌红苔稍白腻，脉沉左寸稍滑。

方药：柴桂干姜汤加味。上方去菖蒲，加佩兰10克，乌梅15克，龙胆3克，中药6付，每天一剂，煎服。

按语：

柴胡桂枝干姜汤首见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”为治少阳兼太阴病证，证候寒热错杂，热在少阳则枢机不利，寒在太阴则中阳不振水饮内停，故证见：口苦、口干、咽干不欲饮，胃脘胀满疼痛，有反酸，无呃逆，小便黄，大便难。

三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不交，气机不畅，升降失司，故方中用柴胡、黄芩和解少阳，桂枝、干姜温中逐饮，牡蛎降胆气而消痞，木香、砂仁理气宽中，厚朴、莱菔子下气除满，山药、菖蒲健脾化湿和胃以调达枢机、调和阴阳、清热养津、降逆除满等。

许龙飞老师师从顾植山教授，临证善于运用运气学说“开阖枢”理论阐述病机，自然界及人体之阴阳气化运动，终不离“开阖枢”。枢者，枢机、枢要也，枢主上下、内外之间，舍枢则不能开阖。故而治病重视少阳之枢不言而喻。若少阳失却转枢之责，气机升降失调，临证时利用运气结合时象、症象、脉象，发挥柴桂干姜汤调理少阳枢机的作用。

案例二

五味子汤和三才封髓丹治疗口苦

患者：王某，男，56岁，反复口苦、口干、咽痛10余年。

2021-06-02一诊：口苦、口干、咽痛，颌下淋巴结时肿大，易发口腔溃疡，既往高血压病史，脉沉稍滑，舌淡红苔薄白。

中医辨证：肾虚君火不藏，胆气不得清降。

方药：五味子汤合三才封髓丹加味。

处方：五味子15克，熟地黄15克，巴戟天10克，山茱萸15克，盐杜仲15克，肉桂10克，砂仁6克后下，骨碎补30克，乌梅30克，苦杏仁10克，厚朴15克，黄柏10克，附片30克。中药4付，每天一剂，煎服。

2021-06-07二诊：服上方后，口苦、口干有减，前一日食羊肉火锅后咽部又感不适，下牙龈见溃疡，颌下淋巴结未触及肿大，纳眠可，脉沉稍滑，舌红苔薄白。上方加茯苓15克，熟地黄量加至30克，肉桂加至15克，其余不变，中药4付，每天一剂，煎服。

2021-06-09三诊：服上方后，口苦较前减轻，下牙龈见溃疡已好转，现感咽干，夜尿1次，纳眠可，大便偏干，脉沉稍滑，舌红苔薄白稍腻。上方加枳实10克，决明子30克，熟地黄减至15克，中药4付，每天一剂，煎服。

2021-06-14四诊：服上方后，已无口干，时有口苦，现小便黄，夜尿1-2次，纳眠可，大便调，脉沉稍滑，舌红苔薄白稍腻舌质稍干。方药：原方加肉苁蓉15克，炙淫羊藿15克，熟地黄改用生地黄15克，肉桂减至10克，中药4付，每天一剂，煎服。

2021-06-23五诊：服上方后，已无口苦，夜尿1次，小便颜色稍黄，近3日夜寐不宁梦多，纳可，大便调，脉沉，舌红苔稍黄腻。

中医辨证：胆腑蕴热，上扰心神。

方药：敷和汤加味。

处方：茯苓20克，陈皮10克，法半夏15克，枳实10克，竹茹10克，五味子10克，酸枣仁20克，先煎，大枣6克，诃子6克，淡竹叶6克。中药6付，每天一剂，煎服。

按语：

患者反复口苦、口干、咽痛10余年，颌下淋巴结时有肿大，易发口腔溃疡，既往高血压病史。多处求医问诊未获良效，经人介绍后找到许老师，四诊分析其主要病因病机为肾虚君火不藏，胆气不得清降，予五味子汤合三才封髓丹加味，五味子汤为《三因极一病证方论》中治六辛年肾虚受湿之方。缪问：“君以五味子之酸收，收阴阳二气于坎中。臣以直入坎宫之附子，急助肾阳，遍走经络，逐阴霾，破竹之势有非他药可及者。再佐以熟地甘苦之味，填补肾阴，助五味子固护封蛰。治肾之法，无遗蕴矣。”

三才封髓丹出自清代医家郑钦安《医理真传》：封髓丹由黄柏，砂仁，甘草组成，郑氏认为，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交。加杏仁、厚朴降阳明，胆随胃降，乌梅下气，除热烦满，平甲木。

服药四付后口苦、口干有减，但因未忌口，口腔溃疡复发，原方加茯苓，其味甘气平，入心、脾、肾，降中有升，肉桂、熟地黄加量，诸药合用以降心火、益肾水。三诊诸症好转，但大便偏干，故上方加枳实、决明子以下气除满、润肠通便。四诊已无口干，时有口苦，夜尿1-2次，小便黄，大便调，脉沉稍滑，舌红苔薄白稍腻舌质稍干，故上方去熟地用生地以防滋腻太过，加肉苁蓉、炙淫羊藿补肾助阳。

五诊已无口苦，夜尿减少，小便颜色稍黄，近3日夜寐不宁梦多，二便调，辨证：胆腑蕴热，上扰心神，予“敷和汤加味”，此方出自《三因极一病证方论》，治巳亥之岁，厥阴风木司天，少阳相火在泉，方中茯苓健脾渗湿，宁心安神，法半夏辛温，燥湿化痰和胃，竹茹甘而微寒，清热化痰除烦，枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞，陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰，五味子、酸枣仁宁心安神，诃子味苦酸涩性平，下气消胀，淡竹叶清心涤热除烦，大枣调和脾胃，全方理气化痰以和胃、清心安神，胃气和降则胆郁得舒，如是则复其宁谧。随后电话回访夜寐已安。

指导老师：许龙飞

罗平县妇幼保健院院长，副主任医师，云南省优秀青年中医，国家中医药管理局龙砂医学流派后备传承人，师从顾植山教授。
擅长：颈肩腰腿痛、失眠、耳鸣、中风后遗症、单纯性肥胖、胃疼、尿路结石、乳腺增生、自汗、盗汗、便秘。